事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
91件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDEE85027856E97A2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術中にスルバシリンを投与するために術前にオーダーしておくが、その際にペニシリン系アレルギーであることを確認せず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DDBC398F8E4F71A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本体ルートをつなぐところ、抗菌薬のルートをつないでしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BFE654FF9254570
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊椎オペで当該器械を医師が使用しようとした際にワイヤーが内腔で詰まったため借用器械セット内にあったもう1点の器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H159973E545950FAA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
骨接合手術の器械出し介助の予定であったため前日に業者器械を確認した。 翌日、予定の骨接合術の介助に付かなくなり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76FCA8F327B46F0D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下腸切除術の外回りを行っていた。医師より縫合器、サイズは60で自動式のものの指示が出た。器械出しへ出す際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB7D94A5B690BB704
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はクリーン業務を行っていた。１２／２１に納入業者より１２／２５に使用予定のディスポ製品（マニュピレーター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H422DE7DC9D606E1F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械出し看護師に器械展開をしていた。展開していた器械台の端に硬性鏡の滅菌ケースを置いてしまったため器械台の上か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014A4BC79B6B2899
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡にて手術中。気腹ができていないと医師より指摘を受け、確認したところ、CO2のガスボンベの残量がゼロになっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BE0E2E15D31EEA0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の外回り介助中、録画の開始操作を忘れ、手術終了後に術中の録画が行えていないことに気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD1DD2AE8CEF111F9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
感染性心内膜炎に対して全身麻酔下で大動脈弁置換術＋僧帽弁置換術を行った。 器械出し看護師A（当院1年目）、器械...
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