事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7B882B0EB27762F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26A437283AFEA814
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
頚髄硬膜外血腫の患者。耳下腺腫脹あり、耳鼻科医師よりジスロマックの処方あり。夜勤者が本人に渡し、内服するよう説...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB1B580F5EAF8501
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当患者はリクシアナを朝食後に内服していたが、12/3の夜間帯に主治医より「12/4朝から内服中止」の指示が出て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65CCEAA921D17FFE
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
11月28日、腸管壊死にて小腸切除術された患者。 7:06、他の看護師が訪室時に声がしたため訪室すると、CVカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B418BF52FD3382C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/14に施設から、うっ血性心不全で入院となった患者の入院をとった。肺音を聴診する際、右胸部にビソノテープ4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD0289EA1B76ECA5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯の看護師が朝食後薬のピレスパとアゾセミドを内服し忘れた。それを日勤帯の看護師が気づき、主治医に報告した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C6DCCDBAB5D831F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルアセト輸液F500mL点滴投与中の患者1。22時で点滴ロックの指示あり。当事者は3人分の生理食塩液20mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF16D34303B2889AE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16CA803AE0C8E27A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF61DA07E487B03DE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎にて入院の患者。62歳と年齢も若く、認知機能低下もないことから内服自己管理としていた。病棟担当薬剤師による...