事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6AAB0726E6116A1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服は看護師管理であり、朝食後に配薬した。患者が「すべて一度に飲める」と言ったため、すべての薬を患者の手に乗せ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB934D1B2FD00DA75
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前にアセトキープ500mlを1本投与予定であったが受け持ち看護師は9時45分頃、先輩看護師より、術前の点滴の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FC0D090050F735A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰椎圧迫骨折にて入院中の患者。アゼルニジピン0.5錠内服中、徐脈あり。アゼルニジピン0.5錠から1錠に増量指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF581B8FC790D7104
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプ操作の認識不足
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E1E0C60E0F728D9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/20に血糖コントロール目的で入院した患者。入院時に一旦持参薬を回収したのち、薬剤師より、処方されたジャヌ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90018908AE737BFD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
末期腎不全で持続点滴10%大塚糖液500mlを24時間で施行している患者。15時半に訪室した際、左下肢に留置し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5515080816A8D816
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/8、17:30、訪室すると、点滴スタンドに10時切り替えの点滴が交換されていない状態でかかっているのを発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CF1D8A752009873
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌術後2日目で飲水のみ開始の指示だった。 12:00、夜勤より朝分の持参薬を主治医指示なく内服させてしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H808C917E5DFF97A2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
91歳女性、高ナトリウム血症でJCS1-3-3-200の状態でモニター装着中であった。輸液ポンプでブドウ糖5%...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H875CE211451C522D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニゾロン5mg2錠を毎朝食後に内服していたが、朝食後薬に配薬されていなかった。前日分で切れていたため主治...