事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1F7B8D9D072DA61
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
処置室１に腹痛で搬送された患者にモニタリングを行っていた。 突然画面が消え、電源が落ちたため確認すると充電コー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9438906612D53C57
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
開始日が日曜日からのマグミットがセットされており、日付けを間違えて土曜日から内服してしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA63F153DF28B63A5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リチウム中毒でＨＤ中の患者。 ＨＤ中、受け持ち看護師が他の入院患者のフォロー中に患者のＨＤアラームあり。 他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85BB553B2013030A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１８年１０月９日、朝分の内服指示あり。薬品カートにはセット済であったが確認せず、内服の実施は行わなかった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3943FA4E7F5D0EB9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
30代男性、墜落外傷にてTAE施行しICU入室。フィブリノゲン製剤投与指示あり。他の薬剤のバイアルと同じ溶解方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F5F88C31A9453B5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
意識障害の患者のＣＴに移動する際、モニターをストレッチャーに固定して移動しようとした時に元々のモニター架台に乗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE7F264F22ABE296E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴本体のルートがロックされたままで持続投与中のヘパリンが１時間程投与されていなかったことを他看護師にて発見さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BCE337F61479D4B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心筋梗塞既往があり、胸痛主訴で来院した不安定狭心症疑いの患者。緊急カテーテル検査を実施することになったため、そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2DBDB8C4D3A63F8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前にフェンタニル１０Ａとレミフェンタニル５Ｖの処方が出たため、薬剤部にて薬剤師より麻薬伝票を確認しながら麻薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC473D4FC6AAFDB2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
処置室３で酸素吸入をしていた患者。入院に上がり、モニター類を片付けていたところ、音がしたため確認すると酸素が流...
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