事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H604222367FD5ED9D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来受診し、インフルエンザの診断あり。5歳児にオセルタミビルの処方量間違い(過少量)あり。疑義照会にて未然...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEC4AE947986B4115
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
mgとgを間違えた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8ACB475762F7797B
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当院の救急車で搬送時に酸素吸入を行っていたが、ボンベの元栓が開いていなかったため酸素が投与されていなかった。途...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F06FE796570A3C7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
リレンザの投与方法は1日2回、1回2吸入だが、1回1吸入として処方オーダーしてしまった。薬剤師が気づき、指摘を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44042EAEDC9953F1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急当番日の夜間帯に心電計にテープで取り付けているニトロ舌下錠を使用しようとした際、中身が砕けており、開封した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86A0C5547E7E4872
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来、父親がインフルエンザの子供が発熱にて受診。救急での処方薬が5倍量処方となっていたが疑義照会にて未然に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD7AA2154E9B9172E
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急外来に低体温症の患者が救急車にて来院。モニターでVFだったためDC施行。施行後、ダイヤルを戻し忘れそうにな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3499F20302B711D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
トータル量の違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E12218D3939DD6B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:15、救急隊より患者を受け入れ、ニカルジピンの持続投与を当院の薬剤に切り替えるよう口頭指示あり。 16:...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BA9737424D4FB8A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
来院時、血糖値31mg/dL。右肘で点滴挿入を試みたが困難であり、応援看護師が左肘22Gで穿刺時に内筒から逆血...