事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EA77AF028BD4FA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時頃に24時間血圧の機械を付けて帰宅された患者が21時45分頃に病院に電話をかけてきた。機械から「ピピピ」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ABD030CFEFE3EC7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10/18にCRT-Pのペースメーカ・ジェネレータ交換施行。手術は問題なく終了した。10/25にSPDの指摘で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17A791293063FB32
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
散歩が終了し、携帯用酸素ボンベからベッドサイドの酸素流量計に酸素チューブをつなぎ替えた。SpO2値80%後半に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37B79C15B7CB5FFC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加温器の電源入れ忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39D8518658581678
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来看護師から申し送りを受けた時に診察券の所在を確認せずナーステーブルに基本票を置いた。その後、交代した担当看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H481E2B4A47BDA580
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抗がん剤の混注時にプライミングをしてから払い出しをすることになっていたが、プライミングがされていなかった。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49374747F77AA764
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器の前立腺生検の手術後、砕石位であったため手術ベッドの足の部分を取り付けていたところ振動が生じ、患者胸部側...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AE643145B9A2F3B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器ラウンド時に呼気回路のウォータートラップに溜まっている水を捨て、再度付け直した際にチューブ閉塞アラームが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57BFAF54E4D7D2AD
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22日、せん妄のためスタッフに対して暴言・暴力行為があった。患者とスタッフの安全確保のため、カンファレンスを行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64650B1AB6990CE6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
TE-316でミダゾラムを0.1ml/hで投与中であった。薬剤残量アラームが鳴り、看護師2人で交換実施。交換時...
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