事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2721E54316534EE3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラジオ波中ＳＰＯ２＝８０％台まで低下。酸素２Ｌ鼻カテの指示があるため壁に掛けられていた流量計に装着する。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CBC0AF22DA4F43D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓の手術後、麻酔未覚醒の状態でICUに入室し、NOを使用しながら人工呼吸器管理を実施していた。呼吸器指示内容...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51AFEAB0576CFEAF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０１８／１１／８、１１時頃、一般病棟へ転棟となる患者が申し送りが終わるまで待機していた。その間にメインの輸液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55F64A5455AB6D84
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・シリンジポンプが正しくセットされておらず薬剤が適正量投与されていなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6164E69C0B3FD4B6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・リハビリ中、NPPVのチューブが接続部分から抜けてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EAC5AC9A0E209BA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
始業時点検でシリンジ接続部・刺入部・シリンジポンプの押し子の部分もランプが点灯していないことを確認。自分の勤務...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82E22F69F4BF2B03
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を患者に使用し始めてから加温加湿器の温度が上がらないと連絡を受け、別の臨床工学技士が人工呼吸器を確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83337A356BD11810
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
局所麻酔の手術で入室操作を行った。しばらく患者の手術準備を行っていたが、GAIAモニター画面にバイタルサインが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H861BDDB99DA5DEC7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術中に術中内視鏡を行うことになったが、一次洗浄しかされていない内視鏡を準備し、医師へ渡してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA8AC5B4B70F13D1A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・シリンジポンプ使用時にシリンジのスリット部分を定位置にセットしなかったため適切な流量で投薬が行われなかった
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