事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0105EB0D7AC2E5F2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
局所麻酔下で両続発性緑内障にて右目緑内障手術（濾過手術）実施。 この手術には、器械出し看護師A（1年目）器械出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H167925A5005511A6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12/5、手術室より体外式ペースメーカーDDDで使用中。 12/9、AM7時過ぎに医師が自己脈を確認するためペ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D36B1CD930AF055
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師Ａは準夜勤務時に手洗いされていたホールパワープロをカウントし滅菌した。後日、看護師Ｂが日勤帯の緊急手術で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41841A6672094513
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈弁置換術の器械出し看護中。弁置換後、弁に付けていたホルダーが医師より返却され、器械台のカニュレーションの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F014B7CAA4F7F01
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中に術野に出した器械の名前を書き忘れ、翌日ハンドピースが紛失していることが発覚した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90B14F3287DC429C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・再生の手術器械を破棄した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A8D1627B1304B33
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
始業点検時にて100％酸素を流してもFiO2測定値の上限が25%以上を表示しなくなった。酸素セルの交換で改善し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9BAEF708C7EE06D9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプの開始忘れのアラームが鳴っており訪室する。１５時１５分にシリンジの交換がされており、５分間投与さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9EB33DBF0E6ABF73
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時２４分に麻酔科医より麻酔器のリークチェックが通らないと連絡を受け、現場へ向かった。患者は既に入室済みであ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F3C518EA41B0D4E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・ラテックスフリーの滅菌手袋がすぐに使用できなかった。
▲
page
top