事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
55件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0443DA7969FB1B91
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05D3CB2D2D1A8E60
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右橋脳梗塞の患者。リハビリ目的で当病棟に入院中。リウマチ性多発筋症で入院前よりプレドニン４ｍｇを内服しており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09209E1DCE3D7D9B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬の内服前に「今から薬を飲みます。」とコールあり。薬袋から薬を出し、内服する分が合っていることを確認する。残薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B010BAA7DA39295
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘブスブリンの投与量が少なくなってしまった。ＨＢＳ?Ａｂ（＋）、ＨＢｅ?Ａｂ（＋）の母より出生したベビーにヘブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E39C91CEF237AB6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃癌に対して腹腔鏡下幽門側切除術が施行された患者。内服薬は看護師で分薬し、1回配薬していた。看護師で1/4分の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H120EC80805A79A81
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１月２７日、準夜勤者に本人が本日の朝、プレドニン３錠を内服していない、それ以外の薬は飲んだ、との訴えあり。日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H120F63FA52313527
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７時、食後薬を配薬するため訪室。患者と確認しながら配薬実施し退室。８時、ナースコールあり他看護師訪室。患者本人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15CFE95614CE52F7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下肢痛の鎮痛目的でフェンタニルを持続点滴している。点滴作成時に総量は24mlとなるため、連日21時頃に更新して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H170A4AB852DD6F5F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／１３の３時にヘパリンの持続投与の中止指示があったが、誤って１１／１２の１５時に中止した。他看護師が指示の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1925BB607DAC2E9A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者より鎮痛剤の希望があり、投薬車を確認したところ鎮痛剤が２種類入っていた。カルテで”ロキソプロフェン”と確認...
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