事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
65件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/7
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B930D7111D13D8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／２０の夕でケーサプライが中止の指示あり、指示受けをしたが１２／２１の夕までと思い込んでいた。内服処方も１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E71D38CB334CFF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／５（月）、１９：００、食事摂取後に夕食後薬を配薬。その後、訪室し本人から内服したと発言があり、退室。翌々...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AB4848252BDB189
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10/22に処方指示書切れがあったため23日に転記を行い、他看護師がダブルチェックをし、医師にサインしていただ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H127D1CCC5F45C520
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12月9日の朝から食事開始に伴いネキシウムの服用が開始となっていた。12月10日の朝、服用確認を行うと「よく読...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22B2AC77D2419ABC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検査中、清潔操作を行っている医師から口頭でヘパリンを投与する指示があった。医師は「シリンジにヘパリンがどれだけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27E3689E1217E1C0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示コメントの1番上に「18日よりリクシアナ中止」とコメントがあったが見落としていた。19日分の内服薬を分薬確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A6E8BDB454FD8A9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本人がナースステーションに訪室し、「メトグルコの薬を22日から飲んでるけど、間違って朝、昼、夕で飲んでいました...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C0465CB662578E6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニル3ml/hで持続投与中。透析中に疼痛増強したため電子カルテで指示を確認したところ、「1時間量フラッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3286CF19B9E2DC7B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／１１（日）、トラマールＯＤ錠２５ｍｇ４錠（１００ｍｇ／日）のところ、それが中止となり増量となったたため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35EA8442C2B0BA8F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼から始まりで一日BOXを使用して自己分薬をしていた。翌日からヒダントールの分量変更の指示があった。夕食後と朝...
▲
page
top