事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76B6577C22698629
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／１８、１０時のゾビラックス眼軟膏指示あり。左目のみの医師指示のところ両眼に点入してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F6956B4F2CEFDA0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性膵炎で入院。精神疾患の既往あり。平成３０年１０月１８日、２２時に患者より不眠の訴えあり。不眠時指示を確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H816DF9AC2378A379
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヒューマリンR2単位が入った点滴を手動で落下させた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9239F85F7B363FF5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イレウスにて入院。日中に経鼻胃管抜去となり夕食後薬より内服再開となった。夕食後薬を配薬したのちに再度訪室した際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3741072984E9722
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「アルブミン投与中、本体はＳＴＯＰ」と一般指示があるが、本体を止めずに同時投与した。翌勤務者が輸液ポンプの積算...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE1790DA3F78272D4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イントラリポスをフィルターを通して投与してしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3E09663C506AC72
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
徐々に病状進行あり、経口摂取困難なため輸液療法・点滴による鎮痛剤投与を行っていた。末梢点滴の確保が難しく、次回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEFE6C28648569DAF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手指先端が菲薄化傾向のため手指先端にドレニゾンテープを貼付する指示であったが、硝酸イソソルビドテープと思い込ん...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFD242F93AA9E8A12
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２：３０頃、病室で経管栄養のチューブに白い塊が詰まっていることを発見する。お湯に溶かしたビオスリーを経管栄養...
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