事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0213DABC354E5B14
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎週同じ曜日に受診する患者。看護師Aが注射伝票を見て薬剤を準備したが間違っており、そのまま投与するまで注射台に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08D9070C9DF3B825
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/14、12時頃、ダブルチェック後に本日分のプレセデックスを交換、昼休憩へ入るため居残りスタッフへ担当患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DAC9CEF1E629B83
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時より点滴開始予定となっており、点滴が支柱と共に準備されていた。化学療法のため医師と共に訪室し、ルート確保...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29991EBB08FD5C0E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、吸入しているスピオルト吸入が終了したため、先行棚より定期で処方となっている薬剤を取り出した。吸入の名前がス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DDBC398F8E4F71A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
本体ルートをつなぐところ、抗菌薬のルートをつないでしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BA724757B26E4A6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D597FEDD1C4F1C5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月1日、5時交換の点滴が本来はエルネオパ1号が行くところ、2号を接続してしまった。作成についてははっきり自...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4738FEED2F7B280B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
酸化マグネシウム・パントシン・リンゼスが処方されており、酸化マグネシウムを中止しリンゼスに変更となったのだが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68036E477C6D7C69
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師の指示でネブライザー生食5ml3Aと出ていたが超音波ネブライザーを施行してしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H744382679573D8F3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師から、患者からナースコールがあり、点滴を持ってきて欲しいと訴えていたと伝達を受ける。点滴台を確認すると...