事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16F745B1E14BCDFF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹部腹腔鏡下膵体尾部切除術後６日目で毎食前に血糖値スライディングスケールを実施する必要のある患者である。朝食前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A34406503883E1F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時、夜勤リーダー看護師から金庫薬の引き継ぎを行った。退院麻薬があることは確認していたが、現在服用している麻薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A39CEC741B03913
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
僧帽弁置換術の外回りをしていた。補強の必要性が生じるかもしれないとのことで手術開始直後に自己心膜が採取され、0...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E8B1FE426D1981F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11/21より菌血症にて入院。12/7の採血結果にて抗生剤を3回から4回へ増量となった。3回分はもともと処方さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H223E3C0CD4AA48A8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時薬で処方され、冷蔵庫に保管されていたアルブミン注の投与依頼を忘れていた。ワークシートで本日の点滴を確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2972BDEED109A968
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
破裂性大動脈瘤に対して弓部大動脈置換術施行後ICU入室12日目の患者。14時に本ルートの変更があった。私はこの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H322000ABBB5D5B95
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者に、昨日担当患者であった患者のビーフリードの上室が混注されていなかったと報告される。点滴ミキシング時にし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36977FBAED4E9E3F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０月３１日、準夜勤務にて寝前薬を残数確認し間違いないことを確認してベルソムラ１錠を配薬した。配薬後、寝前薬の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C39B8AE574EFCEC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2/20、15:30、看護師AはソセゴンとアタラックスPの準備をしたが、患者に緑内障、前立腺肥大、心疾患がある...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44042EAEDC9953F1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急当番日の夜間帯に心電計にテープで取り付けているニトロ舌下錠を使用しようとした際、中身が砕けており、開封した...
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