事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A61989E50AF1891
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セロクエル細粒１２．５ｍｇ１回分（極めて少量）を秤量しやすくするため、調剤者は「５回分秤量して４回分を捨てる」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E9E02D138F05F8C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方の抑肝散 1包分１×7日分のところ、２１包で払い出したことを他職種から指摘され、発覚した。同薬剤を調剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D7B811AB791051B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平日日勤帯。実務実習生Aがキドミン300mlの処方に対しキドミン200mを1袋調剤した。薬剤師Bが監査にあたっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7063756214339E8F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時処方で医師の指示はアーガメイトゼリー7個であったが、21個払い出していた。病棟看護師が間違いに気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DEC90DA678FDF63
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レバミピドとロキソニン１日３錠毎食後３日分の処方に対してロキソニンとレバミピドをともに１５錠ずつ調剤してしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F6A3334EFBB3AD1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟よりイーケプラ錠1錠半のところ半錠しか届いていないと電話があり、薬剤部に送り返して頂く。 リニア搬送の依頼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94B4E6112187425C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤の指示で本来はセフトリアキソン1ｇを2本払い出しのところを1本で払い出していた。病棟看護師が間違いに気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98AB3DEA0B1ADDFC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他チームの患者の点滴でプレドニン２０ｍｇのものを１０ｍｇビーフリードに混注する指示があった。自分が指示を読み上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6FE74E2D3D50D4B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メロペネム1.0g投与のところ0.5gしか投与しなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB13768A73B8CFE19
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
補直者が調剤したファモチジンD20mg 0.5錠/朝食後 10日分を監査した時、0.5錠ずつ分包されたはずの1...
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