事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H295CE02B7E3A6168
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞にてシロスタゾール内服中。200mg/day内服していたが、21日より100mg/dayへ減量の指示あっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DB8E391E4A3B89C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レボホリナートの使用量がレジメン量より少なかったため医師に問い合わせ、増量してもらった。その後、レジメン量が間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H604222367FD5ED9D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急外来受診し、インフルエンザの診断あり。5歳児にオセルタミビルの処方量間違い（過少量）あり。疑義照会にて未然...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D7735082230028E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4歳の子供には4mg／kg／日分2のところを、間違えて処方してしまった。薬剤師の方から連絡を受けて変更した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86A0C5547E7E4872
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急外来、父親がインフルエンザの子供が発熱にて受診。救急での処方薬が5倍量処方となっていたが疑義照会にて未然に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H873E4858A4169753
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10月20日からアルファロールを0.25μg投与する際に0.5mlを5mlと誤って処方していた。身体所見、Ca...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA04714FD5AB91300
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10月12日に急遽ワイヤー抜去手術が入り、12日は夕食絶食となっていた。絶食中は生食輸液が入っており、指示では...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA27B74F239E45289
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方量間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2827DF974337443
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼休憩のため受持ち看護師から引き継ぐ。12:20、医師からKCLを1.0→0.5ml/hへ減量の口頭指示を受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2BC2398D3BF6D60
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アンビゾーム点滴注射２Vと蒸留水２０mlを処方したが、本来、蒸留水２０mlが２管必要であったが１２mlの処方し...
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