事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/4
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EA77AF028BD4FA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時頃に24時間血圧の機械を付けて帰宅された患者が21時45分頃に病院に電話をかけてきた。機械から「ピピピ」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A8DA2BA732F70B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3時40分、心電図モニターの波形がセントラルモニターへ出力されておらずフラットになっていたため病室を訪問すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ABD030CFEFE3EC7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10/18にCRT-Pのペースメーカ・ジェネレータ交換施行。手術は問題なく終了した。10/25にSPDの指摘で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17A791293063FB32
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
散歩が終了し、携帯用酸素ボンベからベッドサイドの酸素流量計に酸素チューブをつなぎ替えた。SpO2値80%後半に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2721E54316534EE3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラジオ波中ＳＰＯ２＝８０％台まで低下。酸素２Ｌ鼻カテの指示があるため壁に掛けられていた流量計に装着する。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37B79C15B7CB5FFC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加温器の電源入れ忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39D8518658581678
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来看護師から申し送りを受けた時に診察券の所在を確認せずナーステーブルに基本票を置いた。その後、交代した担当看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CBC0AF22DA4F43D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓の手術後、麻酔未覚醒の状態でICUに入室し、NOを使用しながら人工呼吸器管理を実施していた。呼吸器指示内容...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H481E2B4A47BDA580
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抗がん剤の混注時にプライミングをしてから払い出しをすることになっていたが、プライミングがされていなかった。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AE643145B9A2F3B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器ラウンド時に呼気回路のウォータートラップに溜まっている水を捨て、再度付け直した際にチューブ閉塞アラームが...
▲
page
top