事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017A4AACC3421798
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2:30にHR150〜160台の頻脈になったが心電図の波形はSRで経過しており、数分間で元の心拍数へ戻っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02EC77405D296C52
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターを装着している患者がＣＴ検査に呼ばれたため心電図モニターを外して出棟した。検査から帰室後、装着は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H120CFFF82A659B5F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
同時刻にリハビリを行った患者の心電図モニター送信機を取り違え、帰室後に取り違えに気づき、病棟看護師へ連絡。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H258F9DF64CEAA6B4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUでAラインが抜去されステプティを貼付されていた。12時半までに剥がす予定であったが繁忙で忘れてしまい、1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EFE0FB8E6CB0D41
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
車椅子にて出棟、訓練前に酸素ボンベを確認すると元栓が閉められており酸素の送気がなかった。すぐに酸素化を確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H422DE7DC9D606E1F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械出し看護師に器械展開をしていた。展開していた器械台の端に硬性鏡の滅菌ケースを置いてしまったため器械台の上か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49374747F77AA764
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器の前立腺生検の手術後、砕石位であったため手術ベッドの足の部分を取り付けていたところ振動が生じ、患者胸部側...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AF524C0C9266702
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１／２３、９：００、ＣＨＤＦのフサン２５０ｍｇ／５０ｍｌ８ｍｌ／ｈの交換時に三方活栓をクランプせずに実施した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6031D52A2421AFCB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了時に体重測定用ベッドの０点がズレていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B9C07D31B6E9CA0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は妊娠30週1日、全前置胎盤のため管理入院している。11月22日10時に主治医より弾性ストッキングを装着す...
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