事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CF1D8A752009873
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌術後2日目で飲水のみ開始の指示だった。 12:00、夜勤より朝分の持参薬を主治医指示なく内服させてしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F7832B53F5040DF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
訪室時、「これ、間違えて全部飲んでしまったよ。」と、バクタの殻の薬剤シートと薬袋を渡される。確認すると、バクタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6279A8A219E8D557
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い。指示、2/7、18:42、カルテ記載。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H770544C75E42C0F7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前薬の大建中湯を重複投与した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD34D0EE047B8B68D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/9に患者が自己管理していた寝前薬ゾルピデム2錠を内服しているのを確認し回収する。処方箋と残薬を確認し間違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83C545208EEC7AB0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院処方の内服薬を自己管理している患者。夕食後薬の内服確認実施時に患者から空になった夕食後の薬袋(A:ウリアデ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36571BACBF2B352B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌の精査後、今回の入院では治療はせず緊急退院となった。退院処方は看護師2名でダブルチェックした。退院3日前か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75D4DA43B82F2F28
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
頭蓋形成術後1日目の患者である。意識障害があるため内服薬は看護師管理で行っていた。術後の内服薬再開の指示は出て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38E55CB453B031BF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:20、準夜の交替のため挨拶に行くと、本人用の配薬カップに昼食後の内服薬が置いたままになっていたことを発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5839BCE1D31597D2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月5日、入院時に当院腎臓内科処方のオルメテック20mg、クエン酸第一Naを持参していた。入院時指示に持参薬...