事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H239960E18B006DC4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
生後6日、修正36週2日、体重1944g。本日より経口哺乳開始、栄養増量し高カロリー輸液の流量を4.5ml/H...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36AFE8F80AF47C89
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B12C32EC840839A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
23:00、0時交換の点滴を作成している際に当該患者の0時交換の点滴があることに気づく。10/23の12時から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D597FEDD1C4F1C5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月1日、5時交換の点滴が本来はエルネオパ1号が行くところ、2号を接続してしまった。作成についてははっきり自...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5849993D6CCE24C9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
卵巣癌、脱水・下痢での点滴加療で入院中の患者の14:00の鎮痛剤定期投与(アセリオ750ml)が、日勤帯では取...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C6845AA374D0547
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時にロイコボリン注3mg1ml 24mg+生理食塩液50mlを側管点滴で開始した。1時間後、輸液が約20m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E01A36CCB8BDFC7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
食欲不振・脱水で入院中の患者。エルネオパ1500ml+ヴィーンF500ml+塩化ナトリウム60ml計2060m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68F7746B0E7F3275
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当患者にイントラリポス、生食フラッシュが処方されているのを情報収集時に確認し、点滴実施時に他患者の同薬剤をベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F93C2B91ADC315C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時40分頃、ノルアドレナリンを更新した。更新前に薬剤のダブルチェックを行ったが更新は一人で行った。カテコラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8ADD133EB7B66FFE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
CADDポンプを用いてエポプロステノール持続静注している患者。エポプロステノールは自己管理しており、10/1、...