事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
71件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/8
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BE8937B1DC7935C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H810A853E3591EF01
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者間違い、使用濃度・速度も同じか
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFAC2B6D1A50A9FCD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６：００、点滴本体をソルデム３Ａ５００ｍｌに交換。８時間で投与指示であったが４時間投与と思い込み、１２５ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC92E013119C43229
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時頃に午前中に投与する患者の点滴類を全てワゴンに積んだ。普段からバイタルサイン測定時に点滴の投与も行っている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF088094DC67FAC9B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小腸イレウスにて入院中の患者であり、ビーフリード輸液１０００ｍｌを２４時間で投与していた。２２時に滴下の確認時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9DEF24D9AD4BD531
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１：００、患者が臥位で過ごしており、ＹＤソリタＴ１号輸液５００ｍｌの残量が１２０ｍｌほどであり、２０ｍｌ／ｈ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF21A1E915E4DA9A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
約1時間で点滴が約400ml滴下してしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE9EA3CC4D0F3A0A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを２０ｍｌ／Ｈで投与していたが、２時間後、他看護師が訪室時に４０ｍｌ／Ｈで投与してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99A5AB8341BFD32A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤の指示が11時に出た。薬剤部へ注射箱をおろして依頼していた。12時過ぎに主治医からまだ抗生剤は実施してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9D8AFCD0457E9B3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝のラウンド時に末梢よりヘパリン2ml/時間で持続投与していた。前日に医師の指示でヘパリン3ml/時間に増量の...
▲
page
top