事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB988DA954D20D14
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
超速攻型インスリンであったが、食事がまもなく配膳される思い、30分前であったがインスリンを皮下注射した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC655082BA5864233
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10/3よりビクトーザー追加指示あり、夕方の送りの際も薬剤追加あると言われていた。17時、血糖測定後、ダブルチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B7283E3BE7B203C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼休憩に入る為、他の看護師に血糖チェックとインスリンの固定打ちをお願いした。固定打ちの他にインスリンスライディ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H341E0BC3ED8BE819
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前の血糖値215mg/dl。本人にトレシーバ6単位とヒューマログ注ミリオペンのスライディングスケールが3単...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B34B9CC7DDDA0ED
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時血糖測定189、スタッフとダブルチェックし、HURスケールで皮下注射は不要と判断する
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16F745B1E14BCDFF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹部腹腔鏡下膵体尾部切除術後６日目で毎食前に血糖値スライディングスケールを実施する必要のある患者である。朝食前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B010BAA7DA39295
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘブスブリンの投与量が少なくなってしまった。ＨＢＳ?Ａｂ（＋）、ＨＢｅ?Ａｂ（＋）の母より出生したベビーにヘブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H050E72F5AE04D8B6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後５日目の患者。連日９時と２１時に皮下注射を行っている。９時の注射を実施していないことに当事者が気づき１０時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A5222B6C14FCA1E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成30年12月5日、昼食前の血糖値が291mg/dlであった。スケール対応が必要であり、毎食後固定投与してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19C899C7C041E401
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１時に血糖測定をし、血糖値１０３であったためスケール対応ではなかったが、ヒューマリンＲ２単位を他患者と誤って...
▲
page
top