事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF0F41355F10DF48E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
第２アンギオ室で未破裂動脈瘤に対しコイル塞栓術施行。検査時に使用した麻薬を検査後も検査室に置いたままになった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDBB203D321417889
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時から１２時間で投与予定であったソルアセトＦ輸液５００ｍｌ（本体）を４時間で全量投与してしまった。１４時半...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF25F65C2E1C805E1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
口頭でファモチジンの指示変更があり、１０ｍｇと言われたため思い込んで１０ｍｇ／１０ｍＬの規格のものを開封した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6FE74E2D3D50D4B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メロペネム1.0g投与のところ0.5gしか投与しなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71B2A41288260094
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
溶解量の間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6720A8E460A37927
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平日日勤帯。ノイトロジン250μgの処方に対して薬剤師Aがノイトロジン100μgを調剤した。 薬剤師Bが監査に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98AB3DEA0B1ADDFC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他チームの患者の点滴でプレドニン２０ｍｇのものを１０ｍｇビーフリードに混注する指示があった。自分が指示を読み上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CB1C5BBFCE164E5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯、薬剤師AがKCLを調剤し忘れてしまい、そのまま薬剤師Bの監査を通過し、病棟看護師に発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBCE580BB4CB1423D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルトフェッドの処方、ラベルのみで薬剤そのものがカートに入っていなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A7079FC87221A52
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成３０年１１月２日、ＣＶ挿入し点滴管理していた患者（胃癌）。 １１月１０日、Ｏ時に点滴を交換する際、点滴の実...
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