事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B559D4F7D5E358
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/30(翌日)開始のフロセミド40mg×14錠の処方に対し、フロセミド20mg×10錠シート1枚と40mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CCF9AA83D5702C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者AにラコールNF配合経腸用液400mLの処方があり、薬剤師Bが取り、薬剤師Cが監査を行い、病棟に払い出した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04460EDEC71485FD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/6、定時処方の内、テクフィデラカプセルが240mgのところ120mgで調剤し、払い出してしまった。患者本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12E2D79AA0DE01BD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
41番の補中益気湯を調剤すべきところに7番の八味地黄丸を調剤してしまった。最終検薬にて取り間違いが発覚。41番...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F3AF35EAE0526DA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
実習生が調剤したオランザピンOD錠2.5mg「明治」1錠/夕食後 3日分の処方に、オランザピンOD錠5mgが調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21B530B1D5E3D3A3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
メネシット配合錠100mg 1.5錠 分1昼食後 1日分(7錠7包)。 上記を含む、Rp6(全8剤)の定期処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H263571EAA7454B2A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
同一患者でロキソプロフェンとレバミピドの一包化が含まれた処方が当日分と翌日開始分の2枚あった。当日分の処方は一...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30877E9F26B45A0B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
臨時処方で1包化された中の1包に髪の毛が混入していたことを病棟看護師が発見した。混入を確認後、調剤し直して払い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H321E7F830C5C4D70
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
酸化マグネシウム錠250mgを調剤すべきところ、酸化マグネシウム330mgを誤って調剤してしまった。検薬にて発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C7DFC13F6BF4C16
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
トラマールOD錠25mgを35錠調剤しなければならないところ、トラムセット配合錠を35錠調剤してしまった。