事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
47件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE9B276FFF895F9F0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10/23、定期処方調剤時、調剤者が硝酸イソソルビドテープを取り忘れていたことに気づかず、最終鑑査終了後、病棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7455F2A2B698164
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハルナールを調剤するところ、ユリノームを調剤した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30877E9F26B45A0B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時処方で１包化された中の１包に髪の毛が混入していたことを病棟看護師が発見した。混入を確認後、調剤し直して払い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8C50FD02A474644
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は計数調剤時、２枚目にプラミール錠５ｍｇが記載されていることに気づかずに調剤を終えた。 当事者２は鑑査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B559D4F7D5E358
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12/30（翌日）開始のフロセミド40mg×14錠の処方に対し、フロセミド20mg×10錠シート1枚と40mg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4550494548F60DA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベアイケアを調剤するところ、ベタニスを調剤してしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2845A3CE8C6DC26
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院薬の照合時、40包調剤されているはずが41包調剤されていることに気づく。薬剤部に確認し、調剤ミスだったこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04460EDEC71485FD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／６、定時処方の内、テクフィデラカプセルが２４０ｍｇのところ１２０ｍｇで調剤し、払い出してしまった。患者本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7250BDF4225D441
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・包化の中に処方薬（重曹錠）が入っていなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C7DFC13F6BF4C16
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トラマールOD錠25mgを35錠調剤しなければならないところ、トラムセット配合錠を35錠調剤してしまった。
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