事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H386C448FFE282955
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬日数入力間違い、20日8：17。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67CD7F1FDAC8F05E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方でラコール配合経腸液を調剤する際に、誤って別の患者のラベルを貼布して払い出してしまった。病棟に電話で確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C7C63ACF4CA41D8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビソノテープが一日ずつ処方されており、当日18時貼付分を朝ラウンド前にPNS間で指示受けを行った。他の指示受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF1CEFD68F42E010
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カリウム上昇傾向であったため、1月19日から4g分2から3g分3に変更予定であった。指示コメントは「1月19日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AE694F2C88F593E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期の眠前薬の無投薬。翌日の日勤者が発見し発覚。患者は認知力の低下はなし。炎症のため発熱しており点滴治療中であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF2DB076687CD4307
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
骨折にて1/7に入院、1/17に骨折的観血的手術を施行され、経過良好、2/8に退院が決定していた。2/5夕方〜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CE56F27959F5ED2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より「NSAIDs禁」と指示コメントがあった。経過表上の付箋にも同様のコメントが登録されていることをペア看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0371AAFFCDFDE2FF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
遅番業務中、救急外来で小児科を受診された方の担当を行っていた。紫斑病の疑いにて経過観察、帰宅となる。 翌日、小...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79AE45DC7DC148C6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服管理は看護師が行って毎回配薬をしていた。プレドニン、ムコスタは各日投与で奇数日に配薬となっていた。朝の薬を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0473EA6DAA38E273
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院（11/5）の持参薬確認時に、術前中止薬のケタスカプセルが中止されていないことがわかった（11/7手術予定...
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