事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H349D97CBC6EFFE04
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。嚥下困難のため経鼻経管栄養を実施していたが下痢が持続していた。 そのため、細菌性腸炎...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H604222367FD5ED9D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来受診し、インフルエンザの診断あり。5歳児にオセルタミビルの処方量間違い(過少量)あり。疑義照会にて未然...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64CB14AD9A9B6854
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月18日午前、医事課の方より「術中に麻薬が使用されているのにオーダーされていない患者がいるので調べてほしい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D7735082230028E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
4歳の子供には4mg/kg/日分2のところを、間違えて処方してしまった。薬剤師の方から連絡を受けて変更した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84867AFAD31A1BCC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/28(月)日勤帯、該当患者にバクタ配合錠が4錠/日 分2で処方となった。処方歴等をカルテで確認中、既往歴に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86A0C5547E7E4872
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来、父親がインフルエンザの子供が発熱にて受診。救急での処方薬が5倍量処方となっていたが疑義照会にて未然に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H873E4858A4169753
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月20日からアルファロールを0.25μg投与する際に0.5mlを5mlと誤って処方していた。身体所見、Ca...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96875BA5509434C6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析中の患者のレスキュー指示にロキソプロフェンが出ていることに気がついた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB37E08CD6232B214
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者の担当理学療法士がインフルエンザを発症したという情報に基づき、濃厚接触者に対する予防内服のためタミフル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2BC2398D3BF6D60
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
アンビゾーム点滴注射2Vと蒸留水20mlを処方したが、本来、蒸留水20mlが2管必要であったが12mlの処方し...