事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0330EBACCC68F84C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎で入院中の患者にゾシン×３（６時、１４時、２２時）施行しており、ワークシートの介入に入力されていた。平成３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0756717B2BE919BC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師二人で配薬カートに配薬ケースを戻している際、１０月７日より直食前薬が開始になっていることに気付く。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07AC72A877FF14E1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食配膳前に病棟薬剤師より本日朝から内服予定であったアーガメイトゼリーが配薬ケースに付いていないことを指摘され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07F2FB8F647BF97E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１８年１２月７日、てんかん発作あり他院から転院してきました。 抗痙攣剤の点滴を実施していましたが意識障害あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E55A401F559170D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎で入院中の患者にゾシンの点滴を×３で行っていた（６時、１４時、２２時）。平成３０年１０月２５日準夜勤務の際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H140FF4652B222AD9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の使用中のオキファストの残量が少なくなったため、他看護師と共に日勤帯で受領していた未使用のオキファストを金...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FAB113616E9B6D8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インフルエンザにて入院中の患者。既往に糖尿病あり、毎食前に血糖測定を行い、高血糖時は医師の指示にてヒューマリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H301F04A4A221E2B5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成３０年１１月２９日、１４時３２分死亡確認後、処置施行。１５時３０分頃、看護室で点滴注射等片付け時、塩モヒ入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3445A4F875A9ADEA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部から払い出された薬剤の中でタケプロン静注用が不足していた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A7079FC87221A52
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成３０年１１月２日、ＣＶ挿入し点滴管理していた患者（胃癌）。 １１月１０日、Ｏ時に点滴を交換する際、点滴の実...
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