事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE9B276FFF895F9F0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/23、定期処方調剤時、調剤者が硝酸イソソルビドテープを取り忘れていたことに気づかず、最終鑑査終了後、病棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6300C0E952730BCA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月22日12:10、9時頃昼分内服薬準備のため電子カルテにて確認し準備した。患者が痛み止めを増やすと聞いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7FEADA804E36D68F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
左大腿骨骨幹部骨折で骨接合4日目の患者。22時に実施予定であったヘパリンカルシウムを実施忘れていたことに翌朝気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCEA9BB580B600E9E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/1、新生児室の担当となった。通常、ホワイトボードに翌日のビタミンK2投与が必要な新生児の氏名を記載する。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H527321C8551354B5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
発熱している患者にアセトアミノフェン薬剤を短時間に使用してしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DDBC398F8E4F71A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
本体ルートをつなぐところ、抗菌薬のルートをつないでしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C6DCCDBAB5D831F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルアセト輸液F500mL点滴投与中の患者1。22時で点滴ロックの指示あり。当事者は3人分の生理食塩液20mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71B2A41288260094
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
溶解量の間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C369976CB68A5F2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急入院した患者、持参した内服を継続して内服指示あり。オランザピン10mg1錠を眠前に内服していた。持参薬がな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6720A8E460A37927
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
平日日勤帯。ノイトロジン250μgの処方に対して薬剤師Aがノイトロジン100μgを調剤した。 薬剤師Bが監査に...