事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EC07FAE99D44AAE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤を取りそろえしていた際に、薬局から準備された薬剤カートの引き出しから患者の薬剤を取り出した。セフトリアキソ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70CDE17F8D9282E3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリン3mgの薬袋を22日の配薬ボックスに患者と共に確認し配薬した。3.5mgは21日分に配薬されている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF3A3FF0C93EFFCC9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10月12日、ビソノテープ4mg1枚を患者の部屋で袋を開封し、日付と時間を記載し右前胸部に貼付した。その直後に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72B2580FD78DC044
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後より胃管から内服を注入している。朝5時に内服の確認をして温度板にはさんでいた。 朝9時のラウンド時、内服薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEE44C35D80DD521A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リクシアナＯＤ錠１５ｍｇ １錠／朝食後７日分のところ、イグザレルト錠１５ｍｇを７錠調剤した（当事者１）。鑑査で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8EB972D4187DC80
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射薬調剤の監査時、セファゾリンNa1gとブドウ糖5%100mlの処方箋に従って監査を行ったが、似た処方が複数...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF2BA10F0DE353012
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救命の外来患者にカロナール錠300が頓服で処方されていた。当該患者のカルテ内容を確認したところ、約15年ほど前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF18D64932C206988
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2月28日(木)投与予定のケモ患者の調剤を前日の27日(水)に実施。その中でイミフィンジ点滴静注120mg1V...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FC02C67E89936C5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／20、直腸脱にてOPEの患者。1／19、マグコロールP・ピコスルーファートの服用があり。日勤より「今から飲...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF297A3D2F39D082
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤投与から10分後に刺入部から逆血があることを確認。ぐずつきあったため、力んだためと思い、5％Gを側管から...
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