事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD433CD5C9EB18F4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
院内発症のUAPで10月5日に緊急カテーテル検査・治療を行った患者。20時にカテーテル室から帰室。初期対応は夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05FECD27798489B3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD25E26FA0F5A2084
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、内服を胃管から服用させようとしたところ、薬を指示された量より多く準備してしまった。 錠剤のもので潰してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01476723A64C2D9E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後に不整脈が出現してきた患者にアンカロンを指示通りに作成し、CV白ラインから投与することになった。同ルートか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF155FD8DA4F4F67
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、夕食後のオキシコドンを内服していたが、夕食後のオキシコドンを与薬し忘れた。翌日、朝の担当看護師が発見したが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90018908AE737BFD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末期腎不全で持続点滴10%大塚糖液500mlを24時間で施行している患者。15時半に訪室した際、左下肢に留置し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE5B584E11988FA5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aより鎮痛剤の希望があり、カルテより鎮痛剤の確認を行い与薬を行ったが、再度カルテを確認すると、違う患者のカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74258B9E91BE1696
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／21、9：00からラパコレ施行。12：00に全覚醒で帰室し、帰室後の点滴を投与する。 17：00、夜勤看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE9ABDE94515F015A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性膵炎の患者で膵管ステント交換のためTV室へ入室していた。プレセデックスを開始し、その他前投薬を投与後、カメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F2BD6C563F01172
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
VF蘇生後でICU入室中の患者。不整脈治療のためICU入室時の2／8よりアミオダロン1A＋5％ブドウ糖液100...
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