事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
62件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04AA816FCE599698
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３：５７、血液回路からニカルジピンをＩＶするため血流を２３０から１４０へ下げた。 注入が終わった後、別の患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3F574D5553291F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ソルアセトF500ml＋ヘパリン5mlを21ml/Hで持続点滴していた患者。 15時のラウンド時に点滴の残が2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B840D6E99A6965E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性心不全・陳旧性下心筋梗塞・持続性心室頻拍にてICU入室中。VTに備えて除細動器のパッドを装着していた。夜間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BFE654FF9254570
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊椎オペで当該器械を医師が使用しようとした際にワイヤーが内腔で詰まったため借用器械セット内にあったもう1点の器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1986458B03A81C27
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1/8、15:50、医師指示でV60からNHFに変更。加湿モードを挿管モードということは理解していたが、電源を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E1E1E6B1148D056
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1/19（土）より、救急搬送後てんかん重積発作疑いでICU入室し、当該機器にて人工呼吸管理中であった。 1/2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H231D919E9A633ECB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急搬送され、大動脈解離のため転院搬送になった。救急車のストレッチャーに移送し、搬送後、処置室に戻ると切り替え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26234F3E2B735EA8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２２日４時頃ピン刺入部確認するとピンがずれているところを発見。主治医連絡するも繋がらないため、他整形外科医へ連...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2990F55CF4B0EFE0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性大動脈瘤で11月16日加療目的で入院された。血圧140台でミオコール投与中、11月27日精査目的で腹部造影...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29CFE535D85116C0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日にシュミレーショントレーニングで装置の換気流量を上げていた。使用前点検の際、設定圧に到達せず異常値のアラー...
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