事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A6D4480CFA5323
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16:08、正常分娩にて児娩出。産後多量出血に備え、分娩第3期積極的管理（子宮収縮剤の流量増加、子宮底輪状マッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014A4BC79B6B2899
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡にて手術中。気腹ができていないと医師より指摘を受け、確認したところ、CO2のガスボンベの残量がゼロになっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081EA4E679CB3CCF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上行大動脈置換術後、挿管チューブ抜管後、エビタによるネーザルハイフローで使用中。呼気ポート回路が接続されており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2030C004FDF932FB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心原性脳梗塞、慢性腎不全で入院していた患者。意識レベルの低下があり自己体動がないためグランデスリムマットを使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CAA7D0FD2A2670D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
研修医より午後からオキシベントに変更すると指示があり、ベッドサイドに置いているオキシジェンチューブに変更した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3203418DF00A6D3E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
スネアでポリープを切除する際、Aコードを接続し忘れてポリープを切除してしまい、出血した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AC47A2AD10E1E8A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳腫瘍疑いで入院している患者。膀胱留置カテーテルを留置しており、不穏により膀胱留置カテーテルを引っ張ることがあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C738A334ED7FA15
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10月16日にPTSMA施行を行い、手技中に完全房室ブロックが出現し、一時的にペースメーカーを挿入し帰室した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E39BD6006B7EF85
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右側埋伏抜歯時、ＴＰＳ（骨切削器具）にて埋伏歯周囲および歯冠を分割時、切削器具が異常発熱を起こしていたが、熱傷...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H487D250C19F9C33B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
別の処置で訪室時、ホルター心電計を外す時間であることに気づき、担当の看護師に報告して電極を外した。テープを剥が...
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