事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
106件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F512D3294A1D9C3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
めまいで救急受診した患者。グリセレブ＋メトクロプラミドの点滴で静脈路を確保した。刺入部の疼痛、熱感、腫脹、発赤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF3DFCDAA9EB8223B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／２６、１９：３０頃、ＣＨＤＦの入口圧上昇アラームが頻回に鳴り、改善しないためＣＨＤＦ回路交換を行った。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48C26F7C95383F68
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の配膳時、食事と共に朝・夕で服用している食直前薬を服用させてしまった。服用直後にケースを見て、昼はないことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87A62443260AE052
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イレウスの患者。欠食中。指示で点滴が持続で３本（０時?８時、８時?１６時、１６時?０時）入っていた。１６時に点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81C1CFF31FBA2AD4
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
１２時１５分、造影剤投与開始２分後に患者から頚部の掻痒感の訴えがあった。確認すると、頚部の左右と眉間に各１個の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B8E0015D0DA4573
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテコラミン投与中のＰＩサブルートが閉塞ランプ３つ点灯し、原因検索中に閉塞ランプが消失し、収縮期血圧が２０ｍｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0BCF1B687428524
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師より酸素投与方法をオキシベントに変更する指示があり、オキシベントに酸素投与を変更した。しかし、オキシベント...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7C9A6C918735280
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10/14に肺炎での呼吸器管理となり、アンカーファスト装着。皮膚の乾燥著明で皮膚トラブルのリスクは高い患者であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD7AA2154E9B9172E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来に低体温症の患者が救急車にて来院。モニターでVFだったためDC施行。施行後、ダイヤルを戻し忘れそうにな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FFCEB264A058AE0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
70歳代の肝膿瘍で入院中の患者。CHDF使用中。1/14の18時頃、体位変換を行うため看護師2名で訪室。体位変...
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