事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
106件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F111F68ECF58087
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰椎椎弓形成術のため、0時から絶食となっていた。朝夜勤者が血糖測定を行い、欠食時の指示はなかったため、指示通り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C0A3FB81873CC1C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前の血糖64mg／dl、院内プロトコルに従いブドウ糖10g内服し、15分後、100mg／dl、0時、93mg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H551871244FBD750E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術で脳神経外科の頚椎の腹臥位手術の体位固定を行った。体位変換直前に外回りを交代し、リーダーが次の勤務者と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CAA7D0FD2A2670D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
研修医より午後からオキシベントに変更すると指示があり、ベッドサイドに置いているオキシジェンチューブに変更した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8ACB475762F7797B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院の救急車で搬送時に酸素吸入を行っていたが、ボンベの元栓が開いていなかったため酸素が投与されていなかった。途...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FE04D45D8C1E832
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18:20より人工呼吸器再装着。翌勤務帯3時に次勤務者が加湿器の電源が入っていないことを発見。人工呼吸器再装着...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB23363F29F1F14BB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時の本体ソルデム3A1000ml、パントール1A、シメチジン1Aの取り揃えを行おうとしたところ、注射のボッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H569C7E739820CE7B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当直PHSにハミルトンの内部電源低下のアラームが鳴ったと連絡があり、確認に向かった。確認すると、本体の電源コー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7218464BF5220CBD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺がんで化学療法治療中。パクリタキセル、カルボプラチンの点滴を施行した。４本目のカルボプラチンが終了となるため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50380B83BA465419
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
15：30、Aシースをアンジオシール使用し抜去予定となり、準備していると医師より局所麻酔も準備してと声をかけら...
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