事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDEE85027856E97A2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術中にスルバシリンを投与するために術前にオーダーしておくが、その際にペニシリン系アレルギーであることを確認せず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA6C676517B3538D1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルベジロール 処方忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE75B79E085D8136B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月5日の夕食後の内服薬を準備していた。その日の夜勤者が翌日の内服薬を準備していた時に数が合わないことがわか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EC07FAE99D44AAE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤を取りそろえしていた際に、薬局から準備された薬剤カートの引き出しから患者の薬剤を取り出した。セフトリアキソ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F9A014B21747397
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/19、14時頃、K2.9と低いためKCLのオーダーが入る。受け持ちと処置番(共に2年目)がKCL20ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FB85983AF0D2BD4
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
放射線受付にてCT検査(腹部造影ダイナミック)および、MRI検査(肝胆膵脾・単純)の予約を取得する際、電子カル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6164E69C0B3FD4B6
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・リハビリ中、NPPVのチューブが接続部分から抜けてしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8042D7CE35A1F192
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
「セレネース注5mg 1A」のところに「トラマール注100mg 1A」が調剤されていたが、誤りに気づくことなく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49374747F77AA764
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
泌尿器の前立腺生検の手術後、砕石位であったため手術ベッドの足の部分を取り付けていたところ振動が生じ、患者胸部側...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HACFBFFE3876C0A41
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺がんの症状コントロール目的で入院中の患者。食後に一包化されている昼食後薬のカロナール・酸化マグネシウムをそれ...