事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
628件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC413C138EEBD4D4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後抗生剤は１日１本投与との指示で、２月６日の抗生剤は日勤で透析後に投与予定であった。しかし、その日の２時に誤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H227FA96782FF67AB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DVT予防の為、10時から本ルートにヘパリンが追加され、流量も42ml/hから21ml/hに変更になっていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C14034DC1BA706B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メバロチンを取りそろえるべきところをロスバスタチンを取りそろえてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6F099E8DB41BB9D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
くも膜下出血に対しクリッピング術後に救命センターへ入院された患者。主治医よりin／out管理の指示簿指示入力が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92B480937DA9AAAB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11/27、日勤帯に点滴オーダーが無く、点滴施行されていないことに夜勤の看護師が気付いた。主治医にすぐ報告し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC253C5AA3EF8B6A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左大腿骨転子部の手術中、ガイドピンをハンドピース＋ヤコブスで準備していた。主治医よりガイドピンだけが欲しいと言...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H458D8D8EFFBC44BD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸癌の化学療法目的のため入院中の患者が、オキサリプラチンを投与中にアレルギー症状を引き起こすため指示簿にオキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B369B7CCE641746
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12/2昼より内服再開の指示が出ていたが、指示の確認ができておらず、内服が再開できていなかった。12/3に別の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H335B12CF8147A69E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード500mlを6時から12時まで滴下予定であった。更新時、作業台で右手で開通を行い点滴開通確認用のタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE5122AFBB3AA101
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医が８時２９分に採血指示を出し、採血施行。その結果、すでにミキシングしていたファンガード＋生食の点滴は９時...
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