事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22D8B1DF659556BE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
粉砕調剤された薬剤に異物が混入していたが監査時に気がつかず払い出してしまった。患者家族の指摘により発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D24FC34B84D9727
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
プロノン150mg2錠分2朝夕、ビソプロロールフマル酸塩錠2.5mg1錠分1朝で10/21から5日分処方されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB13768A73B8CFE19
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
補直者が調剤したファモチジンD20mg 0.5錠/朝食後 10日分を監査した時、0.5錠ずつ分包されたはずの1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24B0F9076A079C15
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞にて抗血栓薬剤を点滴投与+内服薬にて治療中の患者。今まで内服薬は看護師管理であったが、10/16夕より自...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H406B569D7571CF22
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服は自己管理で、声かけで内服確認されていた。本日からタケキャブ10mg朝1錠処方されていた。内服声かけを行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A6E8BDB454FD8A9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
本人がナースステーションに訪室し、「メトグルコの薬を22日から飲んでるけど、間違って朝、昼、夕で飲んでいました...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6F2D84FD246E6CA
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
12/5、右半身脱力で救急外来受診する。検査拒否で12/6に神経内科を受診し、検査結果にて脳梗塞が見つかる。入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36571BACBF2B352B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌の精査後、今回の入院では治療はせず緊急退院となった。退院処方は看護師2名でダブルチェックした。退院3日前か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDCD3C5781CD6949C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
デパケンR200mg錠2錠とラミクタール25mgを長期処方している中で1月29日にてんかん発作を認めた。そのた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDDE833E393AFC166
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脳幹出血により左上下肢随意性低下、筋緊張異常、失調を呈した。自宅退院に向けたトイレ移乗動作練習を行っており、患...