事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
71件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B559D4F7D5E358
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12/30（翌日）開始のフロセミド40mg×14錠の処方に対し、フロセミド20mg×10錠シート1枚と40mg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EA77AF028BD4FA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時頃に24時間血圧の機械を付けて帰宅された患者が21時45分頃に病院に電話をかけてきた。機械から「ピピピ」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020624C23FAEC30C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バンコマイシンを側管から投与するつもりで準備していた。投与前に本体の点滴を交換。その際、ポンプを外す作業もあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F1C95C9DF4B5D8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
28日、午前にICU看護師よりイノバン注100mgのところドブトレックス注100mgが調剤されていたと病棟担当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04460EDEC71485FD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／６、定時処方の内、テクフィデラカプセルが２４０ｍｇのところ１２０ｍｇで調剤し、払い出してしまった。患者本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0473EA6DAA38E273
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院（11/5）の持参薬確認時に、術前中止薬のケタスカプセルが中止されていないことがわかった（11/7手術予定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1262015B4B1953
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
IPにて入院中。夕食後はトラムセット配合錠１錠、セレコックス錠１００mg１錠、カルボシステイン５００mg錠１錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H120F63FA52313527
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７時、食後薬を配薬するため訪室。患者と確認しながら配薬実施し退室。８時、ナースコールあり他看護師訪室。患者本人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H167925A5005511A6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12/5、手術室より体外式ペースメーカーDDDで使用中。 12/9、AM7時過ぎに医師が自己脈を確認するためペ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CB1C5BBFCE164E5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯、薬剤師AがKCLを調剤し忘れてしまい、そのまま薬剤師Bの監査を通過し、病棟看護師に発見された。
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