事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
71件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020624C23FAEC30C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バンコマイシンを側管から投与するつもりで準備していた。投与前に本体の点滴を交換。その際、ポンプを外す作業もあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A8BF499F5C6E87B
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
食物禁忌に「餅にて嘔吐」と入力されていた。帝王切開術後であり、「祝い膳」が提供されたが、祝い膳には赤飯が付いて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54B8572EAABA0FE5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者から、13日朝に5日分もらった薬が今朝でなくなったと電話があった。薬袋に1回2錠と書いてあったのでタミフル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FCBF0E6834115DE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
てんかんで治療中。イーケプラ500mgを処方、誤ってウロカルン（錠剤かカプセルかは不明）が調剤されたとのこと。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD6C04EB6124F0645
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12：00、ソルデム3A1000ml（14日10時‐15日10時、41ml／H）交換。 右手関節に留置されてお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63640A815200D228
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院前日に退院処方依頼。退院時に持たせるものを確認し、退院処方を袋にまとめ、退院ボックスに入れ、ナースステーシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A2D0B1D14ACF8B1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師Aがホクナリンテープ（0.5）を調剤するところ、ホクナリンテープ（2）を調剤（患者は82歳）。薬剤師Bも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D7B811AB791051B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平日日勤帯。実務実習生Aがキドミン300mlの処方に対しキドミン200mを1袋調剤した。薬剤師Bが監査にあたっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFCFC03035C245E11
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日直帯、ホクナリンテープ0.5mg1日1回2枚の処方（成人）に対し、ホクナリンテープ2mgを調剤した。別の薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H167925A5005511A6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12/5、手術室より体外式ペースメーカーDDDで使用中。 12/9、AM7時過ぎに医師が自己脈を確認するためペ...
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