事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
345件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/35
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D01997C244A789C
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者が入院した際に、食物アレルギー（パイナップル）があったがデータベースにのみに記載してしまったため、食事が提...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30877E9F26B45A0B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時処方で１包化された中の１包に髪の毛が混入していたことを病棟看護師が発見した。混入を確認後、調剤し直して払い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD5D24941BBCC95F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
再入院患者で前回処方をコピーした際、中止されていた薬剤も選択したため必要量の２倍を処方してしまった。薬剤師がオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFA348AA2382F2E3E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
泌尿器科入院の患者に持参薬がまだ余っている状態で、呼吸器より入院処方のオーダーがあった。処方カレンダーに重複が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFED488BB9F5240B6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直勤務中に病棟よりヘパリンナトリウム１５００単位（１管）の請求がきたが、誤って３管払い出してしまった。投与前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7440453E126915C1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
モルヒネ塩酸塩注射液５０ｍｇの指示に１０ｍｇの規格で払い出してしまった。病棟でも使用され、投与途中で発見された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEFF2188448AED4E5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師からＣａ補正のため点滴指示にて生食１００ｍｌと塩カル注（ＣａＣＬ）２％の指示が出ていたが、夜勤看護師が点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8ACB475762F7797B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院の救急車で搬送時に酸素吸入を行っていたが、ボンベの元栓が開いていなかったため酸素が投与されていなかった。途...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB7240A05ACFAB224
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護室に回収していた中止中のグリメピリド１錠朝食後内服の再開指示を受けたが、患者に薬を渡すのを忘れたため内服再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AB8469679052D78
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／１９（金）、午前中、薬学実習生を受け持ち、麻薬管理について担当していた。金曜日の麻薬の払出は休み明けまで...
▲
page
top