事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
683件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BC221AADA825BA6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／６の１１時に手術予定の患者。日勤看護師Ａが前投薬のセルシンシロップ投与のために薬袋を確認すると、処方箋は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB0136EC4AC1A5BD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドブタミン交換時、クレンメの開放忘れがあり、約３０分間ドブタミンが投与されていなかった。当事者以外の看護師が訪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38049901D6B3E2B0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬自己管理中の患者。朝食後薬内服確認の際、薬包が１つであったが薬袋が１袋であると思い込み、２袋目を確認して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AD9CB5CC6C102DC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鼻中隔矯正術を受けた患者。本日夕方からハンドネブライザー実施が決まったため準備をして患者に経口にて実施するよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DAC9CEF1E629B83
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時より点滴開始予定となっており、点滴が支柱と共に準備されていた。化学療法のため医師と共に訪室し、ルート確保...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52490A67F51DD14C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の尿量が低下していたため持続のフロセミドの流量が増量になった。手書きでバーコードシールが４ｍｌ／ｈに書き換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB89BC1CAE8349C6F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬を患者に渡す際に１包化の薬のみ渡し、ＰＴＰシートになっているトビエース２錠を配薬し忘れた。翌々日の勤務...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9FC763BC6218C7C2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
炎症が強く、前日の６時から２２時でガチフロ点眼液とベストロン点眼用を３０分ごとに点眼する指示が追加された。６時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36977FBAED4E9E3F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０月３１日、準夜勤務にて寝前薬を残数確認し間違いないことを確認してベルソムラ１錠を配薬した。配薬後、寝前薬の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFDBA9268B51E5071
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頸椎椎弓形成術後２０日目の患者。朝食後薬のメトグルコ２５０ｍｇ１錠を配薬し忘れていたため内服できていないことが...
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