事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
495件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001E1D2721B52517
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12/18までナルベイン2A＋生食46mlを2.0ml/hで投与されていた。12/19、変更時からナルベイン4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H010A7D71B7AB84D6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成30年12月27日、8時30分頃、本患者は前日眠前薬の飲み忘れがあったため本日より朝の内服薬を内服したか確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014A4BC79B6B2899
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡にて手術中。気腹ができていないと医師より指摘を受け、確認したところ、CO2のガスボンベの残量がゼロになっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01528042B596DBA8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤開始後、17時半頃に18時の点滴の取り揃えをするために注射室でICU入室患者の注射ワークシートを確認してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0157E6421067929E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞の患者。持参薬と院内処方を両方服用していた。１／１５、寝前よりザイザル、ベルソムラ、トラゼンタ、トライコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0330EBACCC68F84C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎で入院中の患者にゾシン×３（６時、１４時、２２時）施行しており、ワークシートの介入に入力されていた。平成３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0361289D168C332A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12/7、1時頃カルテを見ていた際に、12/6の22時オーダー分のヘパリンカルシウム0.16ml（4000単位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0371AAFFCDFDE2FF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
遅番業務中、救急外来で小児科を受診された方の担当を行っていた。紫斑病の疑いにて経過観察、帰宅となる。 翌日、小...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04071EE2D49EB01B
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
検査オーダ（Ｓ状結腸内視鏡）を削除する際、受診者名を間違えて違う人を選んでしまった。オーダが削除されていたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04AA816FCE599698
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３：５７、血液回路からニカルジピンをＩＶするため血流を２３０から１４０へ下げた。 注入が終わった後、別の患者...
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