事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E2D79AA0DE01BD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４１番の補中益気湯を調剤すべきところに７番の八味地黄丸を調剤してしまった。最終検薬にて取り間違いが発覚。４１番...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F3AF35EAE0526DA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
実習生が調剤したオランザピンOD錠2.5mg「明治」1錠/夕食後 3日分の処方に、オランザピンOD錠5mgが調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H218A48CFEEA97DC4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間、投薬済みの処方を調剤、投薬してしまった。朝、職員処方がまわってきたので（前日夜間の処方）薬剤師２名で調剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2299DA37540385BA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10/24、AM11時30分頃、処方箋が出力され、アキュチェックモバイルテープカセットを2箱調剤し、監査者に確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30872DBF7877FAED
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アンブロキソールとクラリスロマイシンを取り違えて調剤。ＰＴＰシートの色が類似しており、思い込みで調剤し、調剤鑑...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32088F143B085F04
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
循環器内科から院内処方でアミオダロン錠が出た。毒薬金庫を開け取り出す時、なぜか隣にあったウブレチド錠を取り出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H321E7F830C5C4D70
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
酸化マグネシウム錠250mgを調剤すべきところ、酸化マグネシウム330mgを誤って調剤してしまった。検薬にて発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C7DFC13F6BF4C16
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トラマールOD錠25mgを35錠調剤しなければならないところ、トラムセット配合錠を35錠調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FCBF0E6834115DE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
てんかんで治療中。イーケプラ500mgを処方、誤ってウロカルン（錠剤かカプセルかは不明）が調剤されたとのこと。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H481E2B4A47BDA580
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抗がん剤の混注時にプライミングをしてから払い出しをすることになっていたが、プライミングがされていなかった。患者...
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