事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E12218D3939DD6B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:15、救急隊より患者を受け入れ、ニカルジピンの持続投与を当院の薬剤に切り替えるよう口頭指示あり。 16:...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44042EAEDC9953F1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急当番日の夜間帯に心電計にテープで取り付けているニトロ舌下錠を使用しようとした際、中身が砕けており、開封した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BA9737424D4FB8A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
来院時、血糖値31mg/dL。右肘で点滴挿入を試みたが困難であり、応援看護師が左肘22Gで穿刺時に内筒から逆血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F0FEBC1BDCE96EC
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急外来からTV10番室へ搬送時、付き添い者がいなかったためストレッチャーの下へ杖及び衣類を収納した。(その際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F512D3294A1D9C3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
めまいで救急受診した患者。グリセレブ+メトクロプラミドの点滴で静脈路を確保した。刺入部の疼痛、熱感、腫脹、発赤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54B8572EAABA0FE5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者から、13日朝に5日分もらった薬が今朝でなくなったと電話があった。薬袋に1回2錠と書いてあったのでタミフル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H604222367FD5ED9D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来受診し、インフルエンザの診断あり。5歳児にオセルタミビルの処方量間違い(過少量)あり。疑義照会にて未然...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D7735082230028E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
4歳の子供には4mg/kg/日分2のところを、間違えて処方してしまった。薬剤師の方から連絡を受けて変更した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F06FE796570A3C7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
リレンザの投与方法は1日2回、1回2吸入だが、1回1吸入として処方オーダーしてしまった。薬剤師が気づき、指摘を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86A0C5547E7E4872
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来、父親がインフルエンザの子供が発熱にて受診。救急での処方薬が5倍量処方となっていたが疑義照会にて未然に...