事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79DA8449241701A2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
月・水・金に内服指示のダイフェンを月曜日(10/29)に内服せずに火曜日(10/30)に内服してしまったことに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H369138D2D8882BDD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟看護師が外来患者の気管支鏡検査の補助の際、外来看護師よりプレメデを依頼され、耳鼻科救急で待機している患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8ACB475762F7797B
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当院の救急車で搬送時に酸素吸入を行っていたが、ボンベの元栓が開いていなかったため酸素が投与されていなかった。途...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F0FEBC1BDCE96EC
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急外来からTV10番室へ搬送時、付き添い者がいなかったためストレッチャーの下へ杖及び衣類を収納した。(その際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4BFCAF6C08C3CEB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
めまい、嘔吐で救急外来受診した患者。頭部CT検査後、点滴の指示が出た。医師記録に「左上下肢の運動稚拙なため小脳...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H209EB8A11765D771
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔下で気管支鏡検査を予定していた。検査3日前に麻酔科より女性ホルモン剤の服用を指摘された。手術時の血栓症...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEAB2E6F48DAD24EE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ポララミン1A筋注、ヒシファーゲン1管静注の指示に対し、それぞれを混入し静注した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29CAC0D9FE45BD46
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソセゴン錠25mgが処方された。使用期限が切れていることに気がつかずに調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H932DDA4472F84B6D
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者はドライウェイトが決まっておらず、日々の体重を見て医師が除水量を指示。(除水量の変更は透析機械の画面で操作...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEAFE8289CD164B8D
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時に動脈側、静脈側の血液回路を誤って逆に接続し、透析開始後のBV計による再循環チェックにて陽性となった...