事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013A814E7E998974
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミダゾラムを破棄した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01EA77AF028BD4FA
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17時頃に24時間血圧の機械を付けて帰宅された患者が21時45分頃に病院に電話をかけてきた。機械から「ピピピ」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0213DABC354E5B14
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎週同じ曜日に受診する患者。看護師Aが注射伝票を見て薬剤を準備したが間違っており、そのまま投与するまで注射台に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0371AAFFCDFDE2FF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
遅番業務中、救急外来で小児科を受診された方の担当を行っていた。紫斑病の疑いにて経過観察、帰宅となる。 翌日、小...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AA816FCE599698
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13:57、血液回路からニカルジピンをIVするため血流を230から140へ下げた。 注入が終わった後、別の患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0676B67DF77CBEE9
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
9時20分、MRI検査室技師から患者に造影剤のアレルギーが発生したと電話があり訪室すると、医師Aが末梢ラインを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A1B3DE4436FDC5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Bの診察時に高中性脂肪血症治療薬を院外処方にて処方したが処方箋を渡すのを忘れていた。 次に、患者Aの診察の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A479DCB60D9B59B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
便潜血で注腸し上行結腸にポリープを認めたため大腸内視鏡検査のため来院。リカバリー担当であり、問診票の回収と聴取...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H114A4697A5CFFF52
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
向精神薬の在庫管理漏れと処方箋入力ミス(医事課)により過量投薬した。 病棟薬剤師が3日前の夜間に外来扱いでセル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12E2D79AA0DE01BD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
41番の補中益気湯を調剤すべきところに7番の八味地黄丸を調剤してしまった。最終検薬にて取り間違いが発覚。41番...