事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B5AA7E552836EDF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
注腸検査の際に「薬入れて」と言われ「ブスコパン1Aで良いですか?」と口頭で医師に確認し、ブスコパンを1A使用し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C39B8AE574EFCEC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/20、15:30、看護師AはソセゴンとアタラックスPの準備をしたが、患者に緑内障、前立腺肥大、心疾患がある...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E966688573E5BE7
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急で開頭血腫除去を実施。退室時に麻酔科医師が酸素コードを繋ぎ、酸素ボンベを開け、残量を確認後、ベッドの頭側に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D54C570029F1CBA
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
PICC挿入の前に造影剤のアレルギー問診と同意書取得を行っていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FDD4727528EEC6F
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
入院中の患者に対して病棟で20Gのルートを確保してもらうようにこちらから指示をした。しかし20Gのルート確保が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99C8AB23D1AA913F
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血管造影室にて動脈ポートを落としてしまい不潔にしてしまった。急遽業者に在庫確認してもらうが見つからず、そのまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D8E093D28B4DE2A
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
10時20分頃、膝関節の撮影患者を検査室に呼び入れる。独歩。当日入院で検査時は外来患者。検査待ちの番号(123...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9839FB3C9E0F19D
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
9時25分に撮影室入室。患者の右上肢に末梢ラインが挿入されており、そのラインより350イオメロン40ml注入し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABF0639B0755D87F
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10月27日、夜勤帯で行われた手術で外回り看護師を担当していた。手術終了後、頭部CT撮影のため外回り看護師と外...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD677152F685456CA
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シリンジポンプでノルアドレナリン7ml/h・ドブタミン2ml/hで投与中の患者。全てのポンプ類に電源コードが接...