事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H197643CE7D16FEE1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側管精密（自動）点滴静注で１ｍｌ／ｈの指示が出ていたが、側管静注だと思い込み、急速投与となった。急速投与後、５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H239960E18B006DC4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生後６日、修正３６週２日、体重１９４４ｇ。本日より経口哺乳開始、栄養増量し高カロリー輸液の流量を４．５ｍｌ／Ｈ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62CE5E9CF2DD7764
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／１１、１２時、患者Ｂのバンコマイシンをワークシート上の指示のもと、注射用水１０ｍｌで溶解し作成した。当事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69AF09098B462DA7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１９時定時の内服薬を１種類投与忘れ。２３時の内服時に他看護師にて発覚。当直医師に確認をし、２３時内服と同じで良...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B8E0015D0DA4573
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテコラミン投与中のＰＩサブルートが閉塞ランプ３つ点灯し、原因検索中に閉塞ランプが消失し、収縮期血圧が２０ｍｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9BADC60F8F121270
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
溶解後２４時間以内に分割使用可能のセフメタゾールＮａを期限を過ぎてから投与してしまった（期限切れの時間から１５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB12FD15800492BCD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２時・８時に塩化カリウムを、５時にフロセミド・アルダクトンを内服している児。１１／１０、５時の内服準備中に５時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE1790DA3F78272D4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イントラリポスをフィルターを通して投与してしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFAA6FAB596AC663A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時は２包薬があったが塩化カリウム１包を投薬し忘れてしまった
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