事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
87件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0105EB0D7AC2E5F2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
局所麻酔下で両続発性緑内障にて右目緑内障手術（濾過手術）実施。 この手術には、器械出し看護師A（1年目）器械出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014A4BC79B6B2899
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡にて手術中。気腹ができていないと医師より指摘を受け、確認したところ、CO2のガスボンベの残量がゼロになっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H090CB048BA7B1D07
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室持参の抗生剤が2つあり、両方ともに時間指示8時30分開始と記載されていた。病棟看護師と相互確認を行い、時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ABD030CFEFE3EC7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10/18にCRT-Pのペースメーカ・ジェネレータ交換施行。手術は問題なく終了した。10/25にSPDの指摘で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BFE654FF9254570
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊椎オペで当該器械を医師が使用しようとした際にワイヤーが内腔で詰まったため借用器械セット内にあったもう1点の器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C162BBA5FC524B8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眼科の白内障手術で使用する機器であるセンチュリオンを臨床工学技士がプライミングすることになっている。プライミン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D8FDBB6EB173D95
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下で卵巣腫瘍にて卵巣腫瘍摘出術(腹腔鏡)を施行。 この手術は器械出し看護師A(新人)、外回り看護師B、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H159973E545950FAA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
骨接合手術の器械出し介助の予定であったため前日に業者器械を確認した。 翌日、予定の骨接合術の介助に付かなくなり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A39CEC741B03913
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
僧帽弁置換術の外回りをしていた。補強の必要性が生じるかもしれないとのことで手術開始直後に自己心膜が採取され、0...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C85807A995B8840
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右大腿骨頚部骨折に対し人工骨頭置換術を施行。 脊椎麻酔時に外回り看護師A（中途採用看護師）は執刀医B（整形外科...
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