事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001E1D2721B52517
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/18までナルベイン2A+生食46mlを2.0ml/hで投与されていた。12/19、変更時からナルベイン4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0051F8843773EC75
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリードにKCL混注した点滴が24時間の持続点滴としてオーダーされ実施されていた。12日(水)にオーダーさ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008E6473D7D3B8F2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法開始30分前にイメンドを内服しないといけなかった。しかし、見落としてしまっており、内服できていなかた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B930D7111D13D8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/20の夕でケーサプライが中止の指示あり、指示受けをしたが12/21の夕までと思い込んでいた。内服処方も1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H010A7D71B7AB84D6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
平成30年12月27日、8時30分頃、本患者は前日眠前薬の飲み忘れがあったため本日より朝の内服薬を内服したか確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01476723A64C2D9E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後に不整脈が出現してきた患者にアンカロンを指示通りに作成し、CV白ラインから投与することになった。同ルートか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014A4BC79B6B2899
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡にて手術中。気腹ができていないと医師より指摘を受け、確認したところ、CO2のガスボンベの残量がゼロになっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0157E6421067929E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞の患者。持参薬と院内処方を両方服用していた。1/15、寝前よりザイザル、ベルソムラ、トラゼンタ、トライコ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01AE26152702198E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/18、朝食後薬のベタニス錠50mg1錠を配薬し忘れた。その後、患者の全身状態に著変はみられなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B559D4F7D5E358
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/30(翌日)開始のフロセミド40mg×14錠の処方に対し、フロセミド20mg×10錠シート1枚と40mg...