事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
92件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H808C917E5DFF97A2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
91歳女性、高ナトリウム血症でJCS1-3-3-200の状態でモニター装着中であった。輸液ポンプでブドウ糖5%...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD0289EA1B76ECA5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯の看護師が朝食後薬のピレスパとアゾセミドを内服し忘れた。それを日勤帯の看護師が気づき、主治医に報告した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7D42FDDC5179057
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２月１５日、深夜看護師が初回のラウンド時（０時）、クレンメが全開になっているフルカリック点滴（ＣＶ鼠径部に挿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FE126075B974E2A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
29日午前中、内服ダブルチェック時、タシグナカプセルがなくなっていると思い込み、一緒にダブルチェックしていた看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEA1E02DB232DD989
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
独居の90歳女性、朝、長女が様子を見に行ったところ、風呂場につかって動けない状態を発見し救急要請。25℃以下の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFAABEB65032EE8B1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／10、10時よりハンプが開始される患者であり、ソルデム３Aでルート確保されていた。側管よりラシックス持続が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H853A3F5EF935BD94
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末期腎不全の患者。1／2、誤嚥性肺炎疑いのため入院となる。本日、透析日であったためHD実施目的のため、13時4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34E1FBBBEFBCCC5D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「オキファスト＋セレネース＋生理食塩液」をオーダーしようとして誤って「オキファスト＋サイレース＋生理食塩液」が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H740E7AA1576B5D79
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
顔面腫瘍切除（下眼瞼）の手術を手術室にて施行。 器械出し看護師A（中途採用看護師）は、執刀医Bから制御糸（当該...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1F00C4C0BDE28DE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の鑑別を行った際に東洋補中益湯2包（2.5g/包）2xを2g2xと入力してしまった。 その後、医師が鑑別...
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