事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12CC4DA13BC1464E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36AFE8F80AF47C89
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H949EBA6E0C0AD74C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月25日18時にラシックス1Aのオーダーがあり、投与前認証後、投与した。 23時20分頃、リーダー看護師よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0361289D168C332A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/7、1時頃カルテを見ていた際に、12/6の22時オーダー分のヘパリンカルシウム0.16ml(4000単位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55455F11C0AA56B2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
溢頚でCPAになった患者が便秘のため、麻子仁丸が処方されていた。1週間前に麻子仁丸内服により、下痢になった既往...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4163B2EBF5C02716
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/15、10時ビソノテープの更新の際に、0.5枚の指示であったが1枚を貼用した。夜勤看護師が巡視時にビソノ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H241E28A9EBB04D5D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
左網膜下出血で術後3日目の患者。11月29日、昼食後の抗生剤であるセフカペンピボキシル塩酸塩錠の渡し忘れがあっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF3DFCDAA9EB8223B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/26、19:30頃、CHDFの入口圧上昇アラームが頻回に鳴り、改善しないためCHDF回路交換を行った。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5AF524C0C9266702
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11/23、9:00、CHDFのフサン250mg/50ml8ml/hの交換時に三方活栓をクランプせずに実施した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67B9DE11E9137835
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞発症、看護師配薬を行っていた患者。9:00、日勤看護師より薬が1錠落ちていたと指摘される。内服薬はアムロ...