事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
238件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49374747F77AA764
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器の前立腺生検の手術後、砕石位であったため手術ベッドの足の部分を取り付けていたところ振動が生じ、患者胸部側...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E6C2B371A443005
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は内服を自己管理しており、アルトバスタチンを月・水・金で服薬していた。10月26日（金）から抗菌薬のダイフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB0136EC4AC1A5BD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドブタミン交換時、クレンメの開放忘れがあり、約３０分間ドブタミンが投与されていなかった。当事者以外の看護師が訪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D9F26FF5D005124
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
外回り看護師であった。造影剤による発赤の出現があった患者を担当することになった。前日にリーダーと造影剤アレルギ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFEC4851F2D891683
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11月19日夕方、精神科医師から出された11月19日よりセロクエル細粒25mg眠前開始（胃瘻より投与）の指示コ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF02AD9794059B899
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルネオパを投与している患者。６時〜１８時で投与していたエルネオパを１８時で新しい物に交換しようとした際に前の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9D8AFCD0457E9B3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝のラウンド時に末梢よりヘパリン2ml/時間で持続投与していた。前日に医師の指示でヘパリン3ml/時間に増量の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C39B8AE574EFCEC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2/20、15:30、看護師AはソセゴンとアタラックスPの準備をしたが、患者に緑内障、前立腺肥大、心疾患がある...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BD92DEFF1F8CB7E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者に対し内服の再開指示があり、トラセミド、アーチスト、チラージンの3剤が処方された。そのうち、チラージン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DB853014BBF8FF4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
横行結腸癌末期の患者。日中ＯＴ介入しており、前日も１１時頃にリハビリ施行された。翌日、担当ＯＴがインフルエンザ...
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