事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
148件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H335B12CF8147A69E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード500mlを6時から12時まで滴下予定であった。更新時、作業台で右手で開通を行い点滴開通確認用のタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H304E823151A28566
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に使用した大腸内視鏡が消毒完了されていなかった。後から手術室看護師より報告があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H861BDDB99DA5DEC7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術中に術中内視鏡を行うことになったが、一次洗浄しかされていない内視鏡を準備し、医師へ渡してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC34D6FC1C2694A0A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成30年10月2日、18時30分頃、夜勤者より日勤の内服のサインがないと声を掛けられる。本人のところへ行き、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H480B0BA3D0D1A300
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
モルヒネを持続投与中の患者でソルデム３Ａ５００ｍｌを１日２回投与中。１２：００、輸液を交換。４２ｍｌ／Ｈで滴下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80E645BF01942EA8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左膝蓋骨骨接合術予定で入院となったが、当日、高血圧、高血糖で手術延期となり、翌日に循環器内科、代謝内科受診とな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4DCCDB86FFD4E78
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時に持参し内服継続していたベラプロストNa錠が無くなるため医師がドルナー錠を処方したが、1日前の日付で処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE9ABDE94515F015A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性膵炎の患者で膵管ステント交換のためTV室へ入室していた。プレセデックスを開始し、その他前投薬を投与後、カメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF06FB6FCEB2D41E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道癌術後で長期ICU呼吸器管理の方。 経腸栄養が増量可能となり、高カロリー輸液併用でなくとも栄養管理可能とな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F2BD6C563F01172
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
VF蘇生後でICU入室中の患者。不整脈治療のためICU入室時の2／8よりアミオダロン1A＋5％ブドウ糖液100...
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