事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
67件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38049901D6B3E2B0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬自己管理中の患者。朝食後薬内服確認の際、薬包が１つであったが薬袋が１袋であると思い込み、２袋目を確認して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFDBA9268B51E5071
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頸椎椎弓形成術後２０日目の患者。朝食後薬のメトグルコ２５０ｍｇ１錠を配薬し忘れていたため内服できていないことが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCB83F309D95AADA8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
産後3日目の褥婦。産後の経過良好。産後に抗生剤バナン（朝食後と夕食後）と鎮痛薬ロキソプロフェン（屯用）を内服し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF6D5CB7EEF9D37A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11月20日、26日施行予定のDSAの指示が医師よりあった。電子カルテ上には指示に抗糖尿剤の服薬中止確認の項目...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD218305A45B93070
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE92138B62862B06A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肝癌の治療のためcool‐tip針を肝臓に穿刺し通電したが、温度感知エラーのため通電できなかったため針を変えて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD5D24941BBCC95F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
再入院患者で前回処方をコピーした際、中止されていた薬剤も選択したため必要量の２倍を処方してしまった。薬剤師がオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H569ECFDD5C65F156
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
流速指示確認せず。なぜ治療上ＤＩＶだったのか？
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35EA8442C2B0BA8F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼から始まりで一日BOXを使用して自己分薬をしていた。翌日からヒダントールの分量変更の指示があった。夕食後と朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68036E477C6D7C69
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師の指示でネブライザー生食５ｍｌ３Ａと出ていたが超音波ネブライザーを施行してしまった
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